一、章丘考察概况
章丘市（县级市）总面积1855平方公里，总人口99.4万（其中农村人口80万，占总人口的80.5%），辖14个乡镇、6个街道办事处、908个行政村。2005年实现地方财政收入12.1亿元，综合实力列全国百强县（市）第47位。
市直医疗卫生单位 13个；乡镇（街道）卫生院 22个；
村级卫生医疗机构 610个；市乡两级干部职工 3952人
乡村医生 1908人；市乡医疗单位床位 1654张
固定资产 4.37亿元；
近年来，实施了农民健康工程，夯实社区卫生服务的基础，大力开展“三个五位一体”的农村社区卫生服务，开展技术创新，不断提升初级卫生保健和服务水平。重点开展了以下几点工作。
1、加快三级卫生服务机构建设步伐，改善乡镇卫生院的房屋设施。
2、加强三级卫生队伍建设，不断提高三级全科医生的业务技术素质。
3、认真抓乡村医疗机构管理一体化，规范村级医药市场，改善社区卫生服务的条件。
4、实行药品集中招标采购，保障农民用药安全有效，创新社区卫生服务环境。
5、加强农村公共卫生工作，完善疾病预防和卫生监督两个体系，构筑农民防病的健康屏障。
6、稳步推行新型农村合作医疗制度，为保障社区卫生服务的开展，为农村的稳定发挥重要作用。
一、农村卫生机构建设总的是按照区域卫生规划要求两个体系建设要求、《医疗机构管理条例》和《决定》的要求以及群众健康需求来建设。政府、集体、社会、个人共同投资举办。
市直属医疗卫生单位：作为三级网龙头和医、教、研、预防、保健、康复、健康教育指导中心，按照设施宾馆化、环境公园化、服务人性化的目标来发展建设。
乡镇卫生院：按“六化”标准来建设。1、道路硬化；2、庭院绿化；3、厕所水冲化；4、病房门诊暖气化；5、病房门诊地面水磨石化；6、外墙瓷砖（或涂料）及内墙裙瓷砖化。近年来乡镇卫生院改貌达近5万平方米。
村卫生室：按设施完善，功能配套，至少达到“五室分开”（门诊、药房、观察室、治疗室、处置室）和“四化标准”（庭院绿化、道路地面硬化、房屋顶蓬化、外墙瓷砖或涂料化）。
二、实行药品集中招标采购，保障农民用药安全有效，创新社区卫生服务环境。
截止目前已完成72次集中招标；招标药品品种达4000种；实现交易额近4.2亿元；药品价格综合下降20%以上；市、乡、村三级医疗机构使用招标药品95%以上。
三、稳步推行新型农村合作医疗制度，为保障社区卫生服务的开展，为农村的稳定发挥重要作用。
自1996年起，重新恢复农村合作医疗；1999－2003年，市列大病补偿金共303万元，大病报销2000余人次，其中111人补偿5000元以上；2004年积极稳妥地开展了新型农村合作医疗制度；
2005年全市参合人口74.8万人，农业人口覆盖率达91%。截止目前，已有近97.6万人次得到报销，报销金额3588万元，大病报销3.4万人次，其中193人次补偿金额在1万元以上。现已被确定为05年山东省新型农村合作医疗试点县（市）。2006年新型农村合作医疗制度参保人员77.5万人，占农业人口的95%。
06年筹资比例：山东省、济南市、章丘市每人补8元、8元、14元，共30元。农民个人每年缴纳每人每年10元。资金集中市统一管理，市乡村三级报销，福利型与大病风险型结合。卫生局筹资、管钱、服务。大力开展“三个五位一体”的农村社区卫生服务，不断提升初级卫生保健水平。
把开展农村社区卫生服务作为提高农民初级卫生保健水平，实现小康目标的长效工作机制来抓。克服困难，把社区卫生服务工作做实。开展社区卫生服务，促进了各项初保任务的完成。实行了三个“五位一体”。
服务功能：社区卫生服务、初级卫生保健、农村合作医疗，医疗机构管理一体化和卫生机构改貌。服务内容：医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育技术服务。服务效果：及时、方便、有效、优质、价廉。
四、把开展农村社区卫生服务作为提高农民初级卫生保健水平，实现小康目标的长效工作机制来抓。主要有以下几个方面。
建立长效工作机制；领导重视；成立以市领导任组长的领导小组；出台文件；
加大政府财力支持；利用宣传提高广大农民群众的健康意识；与各项工作互相结合；转变观念；
五、克服困难，把社区卫生服务工作做实。
社区卫生服务站可一村一站，也可联村设一站，服务半径0.5-1.0公里，服务人口2000人左右。全市调查居民82.4万人，占农业人口的92.8%；建立居民家庭档案23.1万户。开展了15岁以上人群高血压和糖尿病调查，共进行高血压普查568325人，查出患病63821人，患病率12.5%，糖尿病普查142347人，查出患病4319人，患病率3.0%。对其他慢性病如脑血管病、冠心病、慢性支气管炎、残疾、眼病、牙病、恶性肿瘤等七种疾病也进行了调查，并健全了四种人群、九种疾病档案。
重点管理-----四种人群：60岁以上老人；0-7岁儿童； 孕产妇；重点人群。九种慢性病：高血压、糖尿病、脑 血管病、 冠心病、慢支、口腔病、眼病、肢残和智残、癌症。
社区卫生服务中心自2004年10月开始建立个人档案18.9万份，重点加强了高血压病人管理，建立高血压病人档案7.7万份，建档率8.6%，连续服务率达到80%，高血压治疗率达63%、控制率达41%。对往年的健康调查资料按每户一袋进行整理建档，建立23.1万袋，对60岁以上老人和高血压病人建立了病案，实行一人一档管理，村建个人档案16.2万份。
卫生机构改貌建设改善了市、乡、村三级机构的医疗卫生环境。村卫生所功能覆盖率达100%。各所（站）做到了看病有登记、转诊有记录、取药有处方、药品有标价、财务有帐簿、消毒隔离有保证。对乡医定期组织学习，提高了服务质量。同时还净化了医疗市场，解决了乱办医、无证行医问题。
母婴保健保偿入保率达95%以上，住院分娩率达99%以上，孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别控制在3/万和15/千以内。中小学健康教育开课率100%，中小学生口腔保健知识知晓率达90%，白内障病复明率达80%以上。卫生厕所普及率达72%以上。自来水普及率达89%以上。
开展优质服务竞赛活动，重点治理群众反映强烈的“热点”和“难点”问题。服务态度、服务设施、服务环境、服务技术、服务质量、药品购销。
2005年，市、乡两级医疗单位门诊182.24万人次，收住院治疗5.07万人次左右，抢救危重病人万余人次，抢救成功率、治愈率和各项质量指标都达到了省内甚至国内先进水平。市乡业务收入3.15亿元。2004年27家市、乡医院药品收入占业务收入的38.2%，村业务收入4756万元。
二、宁阳考察概况
宁阳县地处鲁中山区，和鲁西面平原交接地带，总面积1125平方公里，辖12个乡镇567个村，总人口80.6万，其中农业人口60.8万。全县卫生系统有医疗卫生单位18个，县直医疗卫生单位7个，乡镇卫生院12个，村级卫生所440个，全部达到“六室”（诊断室、治疗室、观察室、妇幼保健室、值班室、药房）分开的标准。干部职工3939人，其中防保人员253人，乡村医生1576人，县、乡、村三级预防保健网健全。
近年来，宁阳县认真贯彻党在新时期的卫生工作路线方针政策，以科学发展观指导全局，视群众利益高于一切，不断强化，奔小康先要健康、造福于民先从关心群众健康开始的思想意识，坚持以卫生改革统揽全局，整合卫生资源，实施县乡村医疗服务集团化管理，进行了大胆探索和实践，取得了一定的成效。
宁阳县医疗集团始建于2001年7月，是以县第一人民医院、县中医院、县第二人民医院为核心，11个乡镇卫生院为依托，以440个村卫生所为网底的松散型医疗集团。医疗集团在县卫生局下开展工作。医疗集团设立董事会，监事会。董事会成员18人，设董事长1名，总经理1名，副总经理3名，工作人员8名，实行董事长领导下的总经理负责制。监事会成员6人，设监事会主席1名，对集团工作实施全面监督。医疗集团设办公室、医务部、护理部、药事部、实业部5个内部办事机构，根据集团章程分别履行其职能。
医疗集团把全县的医护技术指导、业务培训、专家坐诊、急诊急救、支持农村卫生事业发展等工作，以联合协作方式，通过集团形式用制度固定下来，在全县卫生系统形成资源共用、优势互补、利益共享，纵，横向联合协作的县、乡、村管理一体化，实行患者“通治”、设备“通用”、技术“通行”、专家“通享”、药品“通购”五通模式。实现了全县资源大融合，技术大联合、人才大流动，充分发挥了县乡村三级医疗保健网在防病治病中的作用。
学习和借鉴：
一、章丘市和宁阳县实行了疾控与卫生监督形式上的分开。在人员不足的情况下，仍然是一个机构两块牌子。而乡镇卫生院均设立了乡镇防保站，业务上接受县疾控中心的指导，人员经费由财政供给（与县疾控中心一样是差额供给），业务收入上缴县疾控中心，防保站工作人员仍由乡镇卫生院管理和调配。由于防保人员工资相对稳定（乡镇卫生院其他职工资实行的是绩效工资，多劳多得），增强了防保人员的工作积极性。同时，防保工作实行了计算机管理，提高防保工作科学性、准确性、计免质量。防保站的建立也提高了乡镇应对突发性公共卫生处理的能力。
二、章丘市和宁阳县组建了医疗集团。但只是一个松散的组织，不是一个真正意义上的经济实体，各医疗机构仍然是独立核算，自负盈亏。每个县直医疗卫生单位按医疗集团的安排，分别与几个乡镇卫生院联合，定期安排高职称医师免费到乡镇卫生院坐诊和查房。乡镇卫生院遇到解决不了的医疗技术难题，由所联合的县级医疗机构派人到乡镇卫生院帮助处理。实行了新型农村合作医疗后，乡镇卫生院和村卫生所的病人必须逐级转诊方可给予报销。
虽然医疗集团的模式是效仿企业的形式，与卫生工作的任务和性质有悖，作为探索是可以的，如要推广值得商榷。这种松散的组织不一定符合我县的卫生发展要求，也不是当前农村卫生发展的方向。但是在客观上起到了卫生支农，卫生帮农，卫生扶农的作用。提高了乡镇卫生院诊疗水平，培养了乡镇卫生院的技术队伍，理顺了逐级转诊途径，有利于农村合作医疗的实施。我县可以不以集团的名义，以支农工作的任务，指定县直医疗单位帮扶偏远地区技术薄弱的卫生院，促进全县卫生事业的整体提高。
三、章丘、宁阳认真抓乡村医疗机构管理一体化。规范村级医药市场。 解决乡镇卫生院缺管理人才、缺技术人才、缺资金的现状，改善社区卫生服务的条件。
对卫生所（中心卫生所）实行了规划布局、行政、业务、财务、药品、文书档案管理 “六统一”。对乡医实行聘任制、工资制、退休养老保险制“三制”。章丘、宁阳两地，一村只设一个村卫生所，房屋由村里提供，村里的几名乡村医生集中在一起工作，绝不以家庭为诊疗场所，便于管理，便于村里开展防病、治病工作。同时村卫生室的药品统一由乡镇卫生院配送，业务收入每2天上缴到乡镇卫生院，卫生院根据收入情况，按比例返还给村卫生室作为工资和交纳养老保险的费用。乡村医生队伍素质都关系到社区卫生服务的质量，章丘市卫生局着重控制乡医队伍数量，解决村级卫生队伍素质问题，采取过硬政策。把住乡医入口、执业资格水平、淘汰不合格乡医，在发达地区由卫生院大中专毕业生、全科医生替代乡医。
通过一体化管理，彻底解决了无证行医、劣医服务、卖假药、打针不消毒、药价不公开、开药无处方、看病无登记等问题。
目前我县乡村医生执业门槛过低，布点也不太合理，一村多室，甚则不到20米之处有几个卫生室，如黄浒一墙之隔有两个卫生室，在今后发放执业许可证时应加以控制。结合新农村建设，条件成熟时也应实行一村一室，取消以住家代诊室的现象，实现真正意义上的乡村一体化管理。
四、宁阳县妇幼保健工作具有一定的特色。他们将妇幼卫生和儿童计划免疫结合在一起，环环相扣。取得了较好的成效，结婚登记处设在医院，其婚检率达90%以上，两管率达80%以上，主要有以下几点做法。
1、婚检时，每对婚检对象交40元，合作医疗报销40元，合计80元。只有进行了婚检，孕妇才能进入孕管系统。
2、孕管实施免费产前检查4次，B超检查2次，由合作医疗支付60元，资金由妇幼保健所每季度考核后补给乡镇卫生院。产后访视由乡镇卫生院按物价部门规定标准的半费，收取服务劳务费。
3、产后儿童进入儿管后，才能进入免费计划免疫接种程序，按3、2、1实施体检，确保3岁以内儿童系统管理率达标。
五、关于社区卫生服务。鉴于两地的卫生局的安排，没有让我们考察城区的卫生服务站。宁阳卫生局安排我们所参观的一个农村社区服务站，实际上就是因行政区划调整，撤乡后的乡镇卫生院，将原乡卫生院换了一块社区卫生服务的牌子，还是原有的人员，还是原有的设备和工作任务。两地卫生局在介绍情况时，对我们的提问也是回避。
六、关于人事制度改革。通过章丘、宁阳两地介绍的情况来看，和全国各地大致相似，雷声大、雨声小，出台了不少文件，但真正实行的少，一是为了稳定，二是观看。章丘市卫生局杨局长说：“卫生改革的目的，不是为了减少人员，关键是提高卫生院的效能。这几年乡镇卫生院已很少有技术人员的补充，再减员卫生院没法办下去了，吃亏的还是农村群众。但是我们还是在一些单位进行了人事制度改革的试点工作，采取竟争上岗的方式，增强职工的紧迫感，调动职工的积极性和责任性。
目前章丘市已有副局长及市级卫生单位中层干部近20人下基层担任乡镇卫生院院长、副院长。有158名乡镇卫生院职工下派村卫生所工作。
七、观察与思考。
1、章丘市有22个乡镇卫生院，为了扩大卫生院的影响力，将几个全民所有制的乡镇卫生院，分别冠以章丘市第一人民医院、第X人民医院，对上仍然是乡镇卫生院。22个乡镇卫生院中，有10个卫生院拥有CT等大型医疗设备，还有两个卫生院正在积极要求购买CT机。据我们了解，整个章丘市一天也只有20来个需要做CT检查的，这是一种资源的浪费，不值得学习。
2、尽管章丘市是百强县，但卫生经费依然紧张，尤其是农村卫生事业经费更是困难。只有6个全民所有制的乡镇卫生院，县财政每年拨给12万元的经费，而每个卫生院有上百名在职职工。宁阳县乡镇卫生院，几乎没有财政拨款。经费不足部分靠卫生院创收，两地职工平均工资一般只有600—800元，少数技术职务高一点的职工方可拿到1000多元的工资。为鼓励职工创收，卫生院都采取了绩效工资，不自觉地促使医生开大处方、开展不必要的检查，增加了农民负担。两地确实解决了农民看病难的问题，但没有从根本上解决农民看病贵的问题。关键是国家农村卫生政策没有从源头上解决好乡镇卫生院的经费保障的问题。
3、和我县一样，近几年来，没有大中专毕业生分配至乡镇卫生院工作。老的人员不断退休，知识老化，新的人员、新的知识和新的技术得不及时的更新，严重制约了乡镇卫生院的生命力。如自聘专业技术人员，费用自理，卫生院又难以承受。有的卫生院实在是选不出担任院长的人选，只好从县直医疗卫生单位选派。章丘市卫生局杨局长说：“卫生改革说从全县范围内选聘乡镇卫生院院长，实际上是乡镇卫生院人才匮乏，是一种无奈之举”。
4、鉴于章丘市具体市情,至今乡镇卫生院没有上划,市、乡（镇）两级都为乡镇卫生院的人员和经费扯皮 (宁阳情况没有介绍),只是出台了文件，完成了文字上的上划。合作医疗市级配套经费也只是出台了文件，并没有将配套资金拨到合作医疗专用账户上。中央合作医疗检查组责成章丘市必须在今年年底完成乡镇卫生院的上划，配套资金亦要到位，否则取消合作医疗试点县。章丘和宁阳2005年合作医疗最高报销额为1万元，今年才调整为2万元。
5、开展保持共产党员先进性教育，就是要坚定不移地贯彻执行党的实事求是思想路线，卫生工作关系到人民群众的生老病死，涉及到千家万户，同样要坚持实事求是的思想路线和作风。造成当前 “看病难、看病贵”，人民群众反映十分强烈的问题，既有前期卫生改革目标不明确，企业化、市场化误导的原因，也有卫生部门本身报喜不报忧，偏面追求经济效益的问题。章丘市卫生局杨局长说：“现在好多地方的卫生工作，看起来热热闹闹，全靠标语口号；工作未见成效，经验一套一套”，给上级的决策造成错觉。考察组在宁阳所看到的各类改革措施和文件真是应有尽有，实效又是如何呢？领导与普通职工的说法不一。当考察组问及儿童计划免疫入保率、流动人口儿童计免接种率、儿童和孕妇系统管理率如何？宁阳的一位防保负责人称都是100%，这可能吗。
通过考察和对比，考察组全体人员一致认为，章丘、宁阳两地积极的探索卫生改革方向和新的思路，付出了不少心血，也取得很多值的我们学习的经验。在那样经费不足的条件下，做到了卫生院一个不倒、人员一个不少，卫生改革取得一定的成效，的确不容易。在我县卫生局历届领导的争取和努力下，县委、县政府高度重视卫生工作，在经费保障方面，不仅在全省，就是在全国也是相当不错的。特别是近几年来，我县卫生工作有了很大的起色，农村卫生事业有了突破性进展，一年一个新台阶。我们如不努力工作，对不起党，对不起国家，对不起职工和人民群众。
考察组在章丘和宁阳主要是听介绍、看资料，实地咨询当地卫生院职工。鉴于每地只有半天的考察时间，对一些工作了解得还不够深入，考察报告可能存在一定的偏面性和错误，仅供领导参考。
（县卫生局办公室 王赋斌）
本期发送：局机关各科室、局属医疗卫生单位
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